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Con motivo del Día Mundial de la Lucha contra el Paludismo, la campaña de sensibilización “La Salud en el Milenio: una firma pendiente” reflexiona sobre el estado del paludismo teniendo en cuenta el Objetivo del Milenio “Combatir el VIH/SIDA y otras enfermedades” con la colaboración de un pediatra especializado en malaria, el Dr. Q. Bassat.

En el año 2000, los jefes de estado de 191 países acordaron adoptar los llamados “objetivos del milenio” [1] como medida de choque para afrontar las desigualdades entre países ricos y países pobres. Así, cuantificando una serie de objetivos concretos, como la disminución de la mortalidad infantil en dos terceras partes (respecto a los datos de mortalidad infantil del año 1990), y poniendo el 2015 como fecha límite para su cumplimiento, se establecía el marco concreto para el desarrollo de acciones específicas y evaluables destinadas a la mejoría de la calidad de vida, la erradicación de la pobreza y la reducción de algunas enfermedades en las zonas más pobres del planeta. Estos “objetivos del milenio” nacen como respuesta a la alarmante situación socioeconómica y sanitaria de ciertos países, en particular los de África subsahariana, y sobre todo como estímulo para una mayor colaboración global en una situación de creciente bipolarización entre el mundo rico y desarrollado y el mundo pobre. En el campo de la salud, esta bipolarización resulta muy visible, no sólo por las enormes diferencias que caracterizan el estado de la investigación médica actual, que ignora de forma mantenida los problemas del mundo subdesarrollado con menos del 10% del dinero total invertido anualmente destinado a los problemas que afectan al 90% de la población mundial (el conocido “10/90 gap”[2]) sino principalmente por el hecho de que más del 98% de las más de 10 millones de muertes anuales en niños menores de cinco años en el mundo sobrevienen en los países más pobres [3] . Que a principios del siglo XXI se prevea que más de un 15% de los niños que nacen en África subsahariana no cumplirán los cinco años de vida [3] es, simplemente, inaceptable, y el compromiso de los países que aprobaron los “objetivos del milenio” se tiene que traducir en acciones concretas, factibles y aplicables donde sean necesarias.

La malaria sigue siendo uno de los principales problemas de salud pública en el mundo, y en este contexto se entiende que sea una de las enfermedades escogidas en el sexto objetivo del milenio “Combatir el VIH/SIDA, la malaria y otras enfermedades”. Esta enfermedad causada por el parásito Plasmodium (del cual existen cuatro especies que afectan a los humanos, la más importante de ellas el Plasmodium falciparum, la única causante de mortalidad) se transmite mediante la picadura de un mosquito del género Anopheles. Se calcula que hoy en día, más de tres billones de personas – casi la mitad de la población mundial- viven en zonas de transmisión malárica, y anualmente se cuentan entre 300 y 500 millones de casos clínicos[4]. Esta pandemia se concentra especialmente en los países situados entre los dos trópicos, y particularmente en el continente africano, donde tienen lugar más del 90% de las muertes totales[5]. En las zonas de alta endemicidad los niños en sus primeros años de vida y las mujeres embarazadas son la población que sufre más directamente las consecuencias de la enfermedad, y las estimaciones más realistas ofrecen cifras de entre 700.000 y 2,7 millones de muertes anuales[6], lo que implica que al menos, cada 40 segundos muere en el mundo un niño a causa de esta enfermedad. Globalmente, se calcula que la malaria es responsable de un 8% de todas las muertes pediátricas[7], y al menos de un 20% de las muertes en niños menores de cinco años en África subsahariana.[8]

Distintas estrategias han sido utilizadas históricamente para intentar controlar esta enfermedad, basadas esencialmente en la lucha contra el vector transmisor del parásito, la limitación del contacto entre el vector y el hombre, o la actuación contra el parásito. Desde el punto de vista de la lucha contra el vector, el rociamiento intradomiciliario con insecticidas de depósito (RIID), junto a la gestión medioambiental, y el uso de larvicidas ha salvado millones de vidas en todo el mundo. El RIID ha sido y sigue siendo un componente esencial del control de la malaria en gran parte de América latina y Asia, pero no así en África subsahariana donde su uso es muy limitado. La evidencia de la aparición y propagación de resistencias a los insecticidas, las dificultades logísticas evidentes que comporta aplicar esta medida en amplias áreas geográficas, el abuso en algunos sitios de estos compuestos, con la posible toxicidad a largo plazo que pueden tener, junto a las alternativas existentes como las redes mosquiteras impregnadas de insecticida, más aceptadas a nivel comunitario y con una eficacia similar[9] , han limitado las áreas geográficas y ecológicas donde parece razonable el uso del RIID como herramienta de control de la enfermedad.

El método principal para disminuir el contacto hombre-vector se basa en el uso de redes mosquiteras impregnadas de insecticida (RMII). Conocidas y utilizadas desde hace más de un siglo, fueron redescubiertas alrededor de los años 80, cuando se describió su impacto en la reducción de morbilidad y mortalidad en un amplio abanico de escenarios epidemiológicos y sociales. Distintos ensayos aleatorizados han evidenciado que el uso de RMII reduce la mortalidad en los niños menores de cinco años en un 20% en África[10] y que este efecto se mantiene con el tiempo y en áreas de muy alta transmisión, contrariamente a lo que se había especulado previamente. Paradójicamente, estos datos reflejan de manera evidente también el fracaso de las agencias internacionales, de los gobiernos, y de la comunidad de salud pública internacional, ya que actualmente menos del 2% de los africanos duermen bajo una red, que por menos de 5 US $ les podría salvar la vida. Los datos sobre la eficacia y la efectividad de estas redes a la hora de mejorar la supervivencia infantil, así como para prevenir los efectos perjudiciales de la malaria en mujeres embarazadas y en el feto, son más espectaculares que las de cualquier otra intervención sanitaria moderna.

El tratamiento con un fármaco efectivo de los casos confirmados o sospechosos de malaria ha sido y sigue siendo la piedra angular del control de la malaria en el mundo, pero la progresiva aparición de resistencias por parte del parásito a los fármacos utilizados habitualmente ha disminuido el éxito de esta intervención. Estas resistencias han contribuido a que el tratamiento de la enfermedad, históricamente basado en el uso de cloroquina, sea hoy en día inadecuado, y la tendencia actual es hacia el uso de de combinaciones de fármacos que incluyen los derivados de las artemisinas. El desarrollo de nuevos fármacos anti-maláricos, entorpecido en los últimos años por esfuerzos e inversiones claramente inadecuados, ha sido escaso, y pocos son los nuevos anti-maláricos aparecidos en las últimas décadas, lo que ha obligado a idear nuevas estrategias con el arsenal terapéutico disponible. El tratamiento preventivo intermitente en niños menores de un año (conocido por sus siglas en inglés como IPTi) es una estrategia desarrollada recientemente que mostró ser eficaz a la hora de disminuir el riesgo de malaria clínica en un 59% y de anemia en un 50% en niños menores de un año en Tanzania[11].

Esta estrategia consiste en la administración de un fármaco anti-malárico (actualmente SP) en dosis de tratamiento a los niños en zonas de riesgo tres veces durante el primer año de vida, a través del programa ampliado de inmunización (PAI), a los 2, 3 y 9 meses de vida, conjuntamente con las vacunas básicas, aprovechando así los contactos sanitarios ya existentes entre el grupo de alto riesgo de menores de un año y el PAI, que es el único mecanismo de distribución de actuaciones sanitarias efectivo y operativo en todo el mundo.

Sin embargo, la prevención de la enfermedad mediante una vacuna de eficacia mantenida sería de gran ayuda para controlarla. Desarrollar una vacuna contra la malaria que sea eficaz en niños de zonas endémicas es un reto científico, hasta el momento utópico por las enormes dificultades técnicas que implica, pero que parece cada vez más próximo. La vacuna candidata que está en fase de desarrollo más avanzada es la RTS,S de GlaxoSmithKline, que ha demostrado su eficacia[12]en un estudio de fase IIb realizado en Mozambique reduciendo en casi un 60% los casos de malaria grave en niños de 1 a 4 años de edad.

A pesar de todo, no hace falta esperar la llegada de nuevas vacunas, nuevos fármacos, o nuevas tecnologías, aunque la investigación en estos campos tiene que mantenerse y es imprescindible para mejorar la eficiencia y efectividad de las intervenciones del futuro. Es necesario trabajar para generalizar la implementación de las soluciones que ya existen, de forma equitativa y justa, luchar contra los problemas económicos, políticos y sociales que impiden la implementación de estas medidas, coordinar las distintas intervenciones para que tengan la máxima repercusión, y dirigir los esfuerzos hacia las poblaciones que menos atención están recibiendo, y que más padecen las desigualdades de este mundo dividido. Sólo así, los objetivos del milenio dejaran de ser utópicos y el mundo podrá empezar a pensar en progresar de forma conjunta, sostenible y moralmente aceptable.

Centro de Investigação em Saúde da Manhiça(CISM)
Manhiça
CP 1929 Maputo
Mozambique

Bassat Q. El problema de la mortalitat infantil als països pobres: causes, perspectives i estratègies per afrontar un repte global. Pediatr Catalana 2005; 65: 235-243.

[1] Sachs, J. D. and McArthur, J. W. The Millennium Project: a plan for meeting the Millennium Development Goals. Lancet (2005). 365 (9456): 347-53.

[2]Birn, Anne-Emanuelle Gates's grandest challenge: trascending technology as public health ideology. The Lancet (2005). (Published on line march, 11, 2005.): http://image.thelancet.com/extras/o4art6429web.pdf.

[3] Ahmad, O. B., Lopez, A. D. and Inoue, M. The decline in child mortality: a reappraisal. Bull World Health Organ (2000). 78(10): 1175-91.

[4] Hay, S. I., Guerra, C. A., Tatem, A. J., Noor, A. M. and Snow, R. W. The global distribution and population at risk of malaria: past, present, and future. Lancet Infect Dis (2004). 4(6): 327-36.

[5] Breman, J. G. The ears of the hippopotamus: manifestations, determinants, and estimates of the malaria burden. Am J Trop Med Hyg (2001). 64(1-2 Suppl): 1-11.

[6]Expert committee on malaria. Geneva, World Health organization 2000. in WHO technical report series, nº 892.

[7] Bryce, J., Boschi-Pinto, C., Shibuya, K. and Black, R. E. WHO estimates of the causes of death in children. Lancet (2005). 365(9465): 1147-52.

[8] WHO The Africa malaria report.Geneva 2003.

[9]Curtis, C. F., Maxwell, C. A., Finch, R. J. and Njunwa, K. J. A comparison of use of a pyrethroid either for house spraying or for bednet treatment against malaria vectors. Trop Med Int Health (1998). 3(8): 619-31.

[10] Lengeler, C. Insecticide-treated bed nets and curtains for preventing malaria. Cochrane Database Syst Rev (2004). (2): CD000363.

[11] Schellenberg, D., Menendez, C., Kahigwa, E., et al. Intermittent treatment for malaria and anaemia control at time of routine vaccinations in Tanzanian infants: a randomised, placebo-controlled trial. Lancet (2001). 357(9267): 1471-7.

[12] Alonso, P. L., Sacarlal, J., Aponte, J. J., et al. Efficacy of the RTS,S/AS02A vaccine against Plasmodium falciparum infection and disease in young African children: randomised controlled trial. Lancet (2004). 364(9443): 1411-20.