En motiu del Dia Africà de la Lluita contra el Paludisme, la campanya de sensibilització “La Salut en el Mil·lenni: una signatura pendent” reflexiona sobre l’estat del paludisme, tenint en compte l’Objectiu del Mil·lenni “Combatre el VIH/SIDA i altres malalties” amb la col·laboració d’un pediatre especialitzat en malària, Dr. Q. Bassat.

L'any 2000, els caps d’estat de 191 governs van acordar adoptar els anomenats “objectius del mil·leni” [1] com a mesura de xoc per afrontar les desigualtats entre els països rics i els països pobres. Així, quantificant una sèrie d’objectius concrets, com ara la disminució de la mortalitat infantil en dues terceres parts (en comparació amb les dades de mortalitat infantil de l’any 1990), i posant l’any 2015 com a data límit per al seu acompliment, s’establia el marc concret per al desenvolupament d’accions específiques i avaluables destinades a la milloria de la qualitat de vida, l’eradicació de la pobresa i la reducció d’algunes malalties a les zones més pobres del planeta. Aquests “objectius del mil·lenni” naixien com a resposta a l’alarmant situació socioeconòmica i sanitària de certs països, en particular els de l’Àfrica subsahariana, i sobretot com a estímul per a una major col·laboració global en una situació de creixent bipolarització entre el món ric i desenvolupat i el món pobre. En el camp de la salut aquesta bipolarització resulta molt visible, no només per les enormes diferències que caracteritzen l’estat de la recerca mèdica actual, que ignora de forma mantinguda els problemes del món sots-desenvolupat amb menys del 10% dels diners totals invertits anualment destinats als problemes que afecten al 90% de la població mundial (el conegut com a “10/90 gap”[2]) sinó que principalment pel fet que més del 98% de les més de 10 milions de morts anuals en nens menors de cinc anys al món sobrevenen en els països més pobres [3] Que a principis del segle XXI es prevegi que més d’un 15% dels nens que neixen a l’Àfrica subsahariana no compliran els cinc anys de vida és, simplement, inacceptable, i el compromís dels països que van aprovar els “objectius del mil·lenni” s’ha de traduir en accions concretes, factibles i aplicables on siguin més necessàries.

La malària segueix sent un dels principals problemes de salut pública al món, i en aquest context s’entén que sigui una de les dues malalties escollides dins del sisè objectiu del mil·lenni “Combatre l’HIV/SIDA; la malària i altres malalties”. Aquesta malaltia causada pel paràsit Plasmodium (del qual existeixen quatre espècies que afecten els humans, la més important d’elles sent el Plasmodium falciparum, la única causant de mortalitat) es transmet mitjançant la picadura d’un mosquit del gènere Anopheles. Es calcula que avui dia, més de tres bilions de persones -quasi la meitat de la població mundial- viuen en zones de transmissió malàrica, i anualment es compten entre 300 i 500 milions de casos clínics[4]. Aquesta pandèmia es concentra especialment als països situats entre els dos tròpics, i particularment en el continent Africà, on tenen lloc més del 90% de les morts totals[5]. A les zones d’alta endemicitat els nens en els seus primers anys de vida i les dones embarassades són la població que pateixen més directament les conseqüències de la malaltia, i les estimacions més realistes ofereixen xifres de entre 700.000 i 2,7 milions de morts anuals[6]. El que implica que al menys, cada 40 segons mor al món un nen per causa d’aquesta malaltia. Globalment, es calcula que la malària és responsable d’un 8% de totes les morts pediàtriques[7], i al menys d’un 20% de les morts en nens menors de cinc anys a l’Àfrica subsahariana[8]

Diverses estratègies han estat utilitzades històricament per intentar controlar aquesta malaltia, basades essencialment en la lluita contra el vector transmissor del paràsit, la limitació del contacte entre el vector i l’home, o l’actuació contra el paràsit. Des del punt de vista de lluita contra el vector, el ruixament intradomiciliari amb insecticides de dipòsit (RIID), junt amb la gestió mediambiental, i l’ús de larvicides ha salvat milions de vides a tot el món. El RIID ha estat i segueix sent un component essencial del control de la malària a gran part d’Amèrica Llatina i Àsia, però no així a l’Àfrica subsahariana on el seu ús és molt limitat. L’evidència d’aparició i propagació de resistències als insecticides, les dificultats logístiques evidents que comporta aplicar aquesta mesura en àmplies àrees geogràfiques, l’abús en alguns llocs d’aquests compostos, amb la possible toxicitat a llarg terme que poden tenir, junt amb les alternatives existents com ara les xarxes mosquiteres impregnades d’insecticida, més acceptades a nivell comunitari i amb una eficàcia similar[9] , han limitat les àrees geogràfiques i ecològiques on sembla raonable l’ús del RIID com a eina de control de la malaltia.

El mètode principal per disminuir el contacte home-vector es basa en l’ús de xarxes mosquiteres impregnades d’insecticida (XMII). Conegudes i utilitzades des de fa més d’un segle, van ser redescobertes al voltant del anys 80, quan es va descriure el seu impacte a l’hora de reduir la morbilitat i la mortalitat en un ample ventall d’escenaris epidemiològics i socials. Diversos assaigs aleatoritzats han fet evident que l’ús de XMII redueix la mortalitat en els nens menors de 5 anys en un 20 % a l’Àfrica[10] i que aquest efecte es manté amb el temps i en àrees de molt alta transmissió, contràriament al què s’havia especulat prèviament. Paradoxalment, aquestes dades reflecteixen de manera evident també el fracàs de les agències internacionals, dels governs, i de la comunitat de salut pública internacional, ja que actualment menys del 2% dels africans dormen sota una xarxa, que per menys de 5 US $ els podria salvar. Les dades sobre l’eficàcia i l’efectivitat d’aquestes xarxes a l’hora de millorar la supervivència infantil, així com per prevenir els efectes perjudicials de la malària en dones embarassades i en el fetus, són més espectaculars que les de qualsevol altra intervenció sanitària moderna.

El tractament amb un fàrmac efectiu dels casos confirmats o sospitosos de malària ha estat i continua sent la pedra angular del control de la malària al món, però la progressiva aparició de resistències per part del paràsit als fàrmacs emprats habitualment ha disminuït l’èxit d’aquesta intervenció. Aquestes resistències han contribuït a que el tractament de la malaltia, històricament basat en l’ús de cloroquina, sigui avui dia inadequat, i la tendència actual és cap a l’ús de combinacions de fàrmacs que incloguin els derivats de les artemisinines. El desenvolupament de nous fàrmacs anti-malàrics, entorpit en els darrers anys per esforços i inversions clarament inadequats, ha estat escàs, i pocs són els nous anti-malàrics apareguts en les darreres dues dècades, cosa que ha obligat a idear noves estratègies amb l’arsenal terapèutic disponible. El tractament preventiu intermitent en nens menors d’un any (conegut per les seves sigles angleses com IPTi) és una estratègia desenvolupada recentment que va mostrar ser eficaç a l’hora de disminuir el risc de malària clínica en un 59% i d’anèmia en un 50% en nens menors d’un any a Tanzània[11]. Aquesta estratègia consisteix en l’administració d’un fàrmac anti-malàric (actualment SP) a dosi de tractament als nens en zones de risc tres cops durant el primer any de vida, a través del programa ampliat d’immunització (PAI), als 2, 3 i 9 mesos de vida, conjuntament amb les vacunes bàsiques, aprofitant així els contactes sanitaris ja existents entre el grup d’alt risc de nens menors d’un any i el PAI, que és l’únic mecanisme de distribució d’actuacions sanitàries efectiu i operatiu a tot el món.

Tot i això, la prevenció de la malaltia mitjançant una vacuna d’eficàcia mantinguda seria de gran ajuda per controlar-la. Desenvolupar una vacuna contra la malària que sigui eficaç en nens de zones endèmiques és un gran repte científic, fins ara utòpic per les enormes dificultats tècniques que implica, però que sembla cada cop més proper. La vacuna candidata que està en una fase de desenvolupament més avançada és la RTS,S de GlaxoSmithKline, que ha mostrat la seva eficàcia[12] en un estudi de fase IIb realitzat a Moçambic reduint en quasi un 60% els casos de malària greu.

Malgrat tot, no cal esperar l’arribada de noves vacunes, nous fàrmacs, o noves tecnologies, encara que la investigació en aquests camps ha de mantenir-se i és imprescindible per millorar l’eficiència i l’efectivitat de les intervencions del futur. Cal treballar per generalitzar la implementació de les solucions que ja existeixen, de forma equitativa i justa, lluitar contra els problemes econòmics, polítics i socials que impedeixen la implementació d’aquestes mesures, coordinar les diferents intervencions perquè tinguin la màxima repercussió, i dirigir els esforços cap a les poblacions que menys atenció estan rebent, i que més pateixen les desigualtats d’aquest món dividit. Només així, els objectius del mil·lenni deixaran de ser utòpics i el món podrà començar a pensar en progressar de forma conjunta, sostenible i moralment acceptable.

Quique Bassat Orellana
(quique.bassat@manhica.net)
Centre de Salut Internacional,

Hospital Clínic de Barcelona
Villaroel 170
08036 Barcelona
España

Centro de Investigação em Saúde da Manhiça(CISM)
Manhiça
CP 1929 Maputo
Mozambique

                                                                      Article basat en l’article publicat pel mateix autor:

Bassat Q. El problema de la mortalitat infantil als països pobres: causes, perspectives i estratègies per afrontar un repte global. Pediatr Catalana 2005; 65: 235-243.

[12] Alonso, P. L., Sacarlal, J., Aponte, J. J., et al. Efficacy of the RTS,S/AS02A vaccine against Plasmodium falciparum infection and disease in young African children: randomised controlled trial. Lancet (2004). 364(9443): 1411-20.